Tyder USA:s mediciners på att vi inte bör privatisera vår sjukvård?

Det går att säga att USA:s regering, sedan 1980-talet, har använt sin köparmakt som monopol genom sina Medicare- och Medicaid-program för att praktiskt sett fastställa pris och kvalitetskontroller för läkare såväl som sjukhus. I samma syfte har den federala och delstatliga regeringen främjat koncentrationen av privata försäkringar till köparmonopol. Regeringen har också uppmuntrat kliniker och sjukhus att slå sig samman till koncentrerade leveranstörsmonopol, samtidigt som den fortsätter att begränsa tillgången på läkare och sjukhus.

Dessa offentliga-privata partnerskap, som ofta kallas “managed competition”, liknar socialistisk centralplanering. Regeringen fastställer priser, vilket förutsägbart har lett till försämrad kvalitet, ransonering och andra administrativa kostnader. Utöver detta har byråkratin orsakat standardiserad vård, högre administrativa kostnader och självfallet höga chefslöner. Kostnaderna för sjukvård har ökat dubbelt så snabbt som inflationen på grund av dessa belastningar på konkurrensen.

Hans-Hermann Hoppe är en väldigt polariserande ekonom av den österrikiska skolan. Idag tänker jag dock enbart fokusera på hans mindre omtalade åsikter kring hur man ska förbättra sjukvården i USA. Hoppe har framfört följande resonemang i fyra steg.

Steg 1: Avskaffa alla statligt påbjudna licenskrav för medicinska utbildningar, sjukhus, apotek, läkare och annan personal.

Hoppe hävdar att utbudet av dessa tjänster genom detta skulle kunna öka nästan direkt. Denna ökning av utbudet skulle leda till lägre priser, ett större utbud av olika former av hälso- och sjukvård samt ökad konkurrens, vilket i sin tur skulle leda till ökad innovation. Konkurrerande frivilliga ackrediteringsorgan kan fylla den roll som i dag innehas av obligatoriska statliga licenser. Om en vårdgivare anser att en sådan ackreditering skulle stärka dess anseende och möjliggöra ett större förtroende, vilket i sin tur skulle leda till fler kunder, kommer vårdgivaren att söka sådan ackreditering och frivilligt vara beredd att betala för denna förmån, snarare än att tvingas till det. Utöver dessa fördelar påpekar Hoppe att konsumenter, som nu inte längre förlitar sig på föreställningen om en enda nationell standard för hälso- och sjukvård, skulle vara mera selektiva i sina val, därigenom kringgå det föreslagna marknadsmisslyckandet.

Steg 2: Avskaffa alla statliga begränsningar av produktion och försäljning av läkemedel och medicintekniska produkter.

Detta skulle innebära en omedelbar avveckling av FDA, vilket skulle undanröja dess begränsningar av innovationen och de ökade kostnader som myndigheten medför. I stället menar Hoppe att följden skulle bli lägre priser och att konsumenterna agerar i enlighet med sina egna individuella riskbedömningar, snarare än enligt de bedömningar som staten påtvingar dem. Konkurrerande tillverkare av läkemedel samt teknikprodukter skulle, för att skydda sig mot skadeståndsanspråk och för att attrahera kunder, tillhandahålla allt bättre produktbeskrivningar och garantier.

Steg 3: Avreglera hälso- och sjukvårdssektorn.

Hoppes invändning mot det nuvarande statligt reglerade försäkringssystemet är att det tvingas försäkra sådant som inte är försäkringsbart i en fri marknad. Man kan lönsamt försäkra människor mot att de målar sitt eget hus rosa, eftersom detta fullständigt ligger inom deras egen kontroll. Dessutom är kriteriet för om något är försäkringsbart huruvida det ligger utanför den försäkrades kontroll. Tillämpat på hälso- och sjukvård innebär detta att många av de sjukdomstillstånd som för närvarande omfattas av försäkring uppstår till följd av den försäkrades egna handlingar. Risker vars sannolikhet en individ systematiskt kan påverka faller inom dennes eget ansvar och kan inte delas med andra.

All försäkring innebär dessutom att individuella risker sammanförs i en gemensam riskpool. Detta innebär att försäkringsgivarna kommer att betala ut mer till vissa än till andra, men att ingen i förväg vet vem som kommer att få mer och vem som kommer få mindre. Vinnare och förlorare fördelas slumpmässigt, och den resulterande omfördelningen av inkomsterna är osystematisk. Om vinnare och förlorare däremot kunde förutse systematiskt skulle förlorarna inte vilja dela risk med vinnarna, utan med andra förlorare, eftersom detta skulle sänka deras försäkringskostnader. Själv skulle jag inte vilja slå ihop min olycksrisk med professionella rugbyspelares, utan uteslutande med personer vars omständigheter liknar mina egna, till lägre kostnader.

På grund av lagliga begränsningar av sjukförsäkringsgivarnas rätt att neka försäkring och att utesluta enskilda risker som oförsäkringsbara är det nuvarande systemet endast delvis inriktat på försäkring. Branschen kan inte fritt göra skillnad mellan grupper med olika riskprofiler. På grund av detta täcker sjukförsäkringsgivare en mängd oförsäkringsbara risker vid sidan av och inom samma riskpool som genuint försäkringsbara risker. De gör inte heller skillnad mellan olika grupper av människor som innebär väsentligt olika risker för försäkringsgivaren. Branschen driver således ett system för inkomstomfördelning som gynnar oansvariga aktörer och högriskgrupper på bekostnad av deras motsatser. Därmed är branschens priser höga och snabbt stigande.

Det är därför rimligt för människor att avstå från att köpa sjukförsäkring, vänta tills de blir sjuka och därefter teckna en försäkring, eftersom deras då aktuella sjukdom skulle räknas som ett redan befintligt sjukdomstillstånd som försäkringsbolagen skulle vara skyldiga att täcka. Detta är en självmordsartad affärsmodell, eftersom försäkringsbolagen inte själva har valt att ålägga sig denna ordning. Vinstdrivande försäkringsbolag kan inte fungera som om de vore sociala välfärdsinstitutioner som finansieras genom beskattning, där de åläggs att täcka redan befintliga sjukdomstillstånd. Det är som att kräva att husägare ska kunna teckna en brandförsäkring för sin byggnad som redan står i brand.

Steg 4: Avskaffa alla subventioner till sjuka eller ohälsosamma personer.

Subventioner skapar mer av det som subventioneras. Hoppe menar att subventioner till sjuka främjar vårdslöshet, likgiltighet och beroende. Hoppe argumenterar för att ett avskaffande av sådana subventioner skulle stärka viljan att leva ett hälsosamt liv och därmed även viljan att arbeta för sin försörjning. I första hand menar Hoppe att Medicare samt Medicaid bör avskaffas.

Hoppes fyra steg är inte isolerade reformförslag. De angriper de mekanismer som jag beskrivit ovan: begränsat utbud, reglering, försäkringsmarknaden och offentlig finansiering. Men allt detta är inte enbart teoretiskt resonemang. Det finns historiska exempel på frivilliga organisationer som löst allt detta utan hjälp av en stat.

Brittiska fraternalistiska föreningar, som utvecklades ur de tidigare sjukkassorna, var ömsesidiga hjälporganisationer som tillhandahöll flera tjänster. Dessa föreningar illustrerar den fria marknadens naturliga hantering av problem utifrån tillgång och efterfrågan.

Huvudsakligen inriktade de sig på att täcka sådant som den senare välfärdsstaten skulle ansvara för, men på en betydligt högre nivå och helt frivilligt. Lodge practice var ett system där en fraternalistisk förening anställde en läkare på ett arvoderat avtal för att ge föreningens medlemmar vård när de behövde den. Läkare konkurrerade hårt om dessa avtal, eftersom avtalen gav en trygghet i form av en regelbunden inkomst, och denna konkurrens sänkte priserna till nivåer som med dagens mått var väldigt låga.

Själv ser jag ingen orsak till att någon av oss skulle vilja betala ett ordinarie pris som är högre än det marknaden har gett upphov till. Om de som är utanför dessa föreningar är missnöjda med den vård de får och är ovilliga att betala de höga priserna, kanske de borde tänka på att gå med i en förening. Dessutom innebar dessa exceptionellt låga priser inte heller någon försämring av kvaliteten hos produkterna eller operationerna.